الالم - الشقيقة( آلام نصف الوجه وتشنج نصف الوجه)

آلام نصف الوجه وتشنج نصف الوجه
Facial pain and hemifacial spasm

ألم الوجه ينجم عن آلية إمراضية موضعة تشمل الوجه والفم ، الفك ، المفصل الفكي الصدغي ، الجيوب الفكية ، الغدد اللعابية .
أو انه يعزى إلى اضطراب ألمي محدد مثل :
ألم مثلث التوائم ، ألم العصب البلعومي اللساني ، الألم بعد داء المنطقة .
هذه الآلام الخاصة غير شائعة لكن المظاهر السريرية تبدو جلية لدرجة أن التشخيص يبدو واضحاً تماماً .
ألم مثلث التوائم Tringeminal Neuralgia :
هو الم معذب جداً .. يدوم ثوان إلى دقائق .. في توزعات العصب الخامس .
وصف من قبل Avincenni قبل 900 سنة وأطلق عليه اسم عرّة الوجه المؤلمة Tic douloureux من قبل Andre عام 1756 .
وصف تشارلز بل الأسس التشريحية للإحساس بالوجه عام 1820 وفرق بين المكون الحسي للعصب الخامس عن الوظيفة الحركية للعصب الوجهي وبالتالي حدد الأسس التشريحية لألم مثلث التوائم .
إنه يحدث بنسبة حوالي / 1 إلى 7000 / من السكان .
الأسباب :
ما زال هناك جدل حول الأسباب الدقيقة لألم مثلث التوائم .
نظرية الانضغاط بالأوعية الدقيقة شائعة وتفترض انضغاط العصب الخامس عند جذع الدماغ بعروة وعائية ...
في عام 1934 كان داندي أول من افترض أن ألم مثلث التوائم يحدث بسبب انضغاط العصب والتوائه بالشريان المخيخي العلوي .
وهذه النظرية الانضغاط بالأوعية الدقيقة وسعت من قبل Gardner لتشكل أساس تشنج نصف الوجه بالضغط على العصب الوجهي السابع .
هذا المفهوم بسط من قبل Jannetta الذي افترض أن ألم مثلث التوائم يحدث نتيجة انضغاط الجذر ضمن المنطقة التي هي منطقة تمفصل (اتصال) بين النخاعين المركزي والمحيطي على العصب قرب جذر الدماغ .
وهذه المتلازمة الانحباسية تنجم عن :
غض شاذ وعائي من الشريان المخيخي العلوي .
أو وجود ألياف من الجافية ضاغطة .
أو وجود تصلب لويحي .
أو تشوه في جذور مثلث التوائم قرب دخولها العظم .
آخرون اقترحوا أن الألم يعزى إلى اضطراب وظيفي مركزي في جذع الدماغ في البنى المتعلقة بنويات العصب الخامس .
ألم مثلث التوائم يمكن أن يحدث أحياناً كعرض في مرض التصلب اللويحي . ويجب التفكير فيه كسبب عند الأشخاص تحت سن 40 سنة .
في (3%) من الأسباب يمكن أن تكون كتلة مثل :
Meningioma A V M , epidermoid , في يالحفرة الخلفية .
هذه الكتلة تشوه العصب وتسبب آلام مشابهة لألم مثلث التوائم .

المظاهر السريرية :
المظهر السرير الرئيسي هو : الألم المفاجئ الحاد الذي يدوم لدقيقة ثم يزول ولا يخلف شيئاً ما عدا الخوف من عودته .
- إن الحلاقة ، التكلم ، الأكل ، الغسل ، أو حتى الهواء البارد يمكن أن يحرض الجلد ويطلق زناد Trigger نوبة الألم الذي يكون شديداً لدرجة أن المريض يتثبت كما في سكرة الموت .
- المميزات الخاصة لألم مثلث التوائم :
1- الألم محدد في واحد أو أكثر من فروع العصب مثلث التوائم وأكثر ما يتأثر هو الفرع الثاني أو الثالث .
2- الألم مفاجئ وقصير الأمد يدوم ثوانٍ أو على الأكثر دقائق .
3- يثار الألم عادة بالتنبيه الميكانيكي ضمن منطقة مثلث التوائم ، بشكل خاص يقدح زناد الألم بلمس جهة الوجه المناسبة أو بحركة الوجه مثل المضغ أو الابتسام .
المرضى غير قادرين على الحلاقة ويحجبون وجوههم من وهج الريح .
4-لا يوجد اضطراب يمكن كشفه في وظائف العصب مثلث التوائم .
- يحدث ألم مثلث التوائم في قمته بين عمر 50 – 7 سنة وهو نادر جداً تحت عمر25 سنة .
- يصيب الفرع الثاني والثالث من مثلث التوائم بنسب متساوية وقد يشمل كلا الفرعين في وقت واحد .
- تصاب منطقة الفرع الأول للعصب (الفرع العيني) بنسبة أقل .
- بنسبة 5% من الحالات يمكن أن يحدث الألم في كلا الجانبين من الوجه لكن ليس دائماً في وقت
واحد .
- يحدث هذا الألم أكثر عند مرضى M . S. (التصلب اللويحي) .
- يمكن أن يغيب الألم لأشهر أو لسنوات أحياناً .
- لا توجد علامات فيزيائية . يزول الألم عند النوم وعند اضطجاع المريض على الجهة المعاكسة
لجهة الألم .
يمكن مشاهدة المريض خافياً وجهة بوشاح ، يتحدث من زاوية فمه حتى لا يسمح بتشنج وجهه يوجد
نقص حس بالمنطقة بين جناح الأنف والشفة العليا بنفس جهة الألم .
إذا كان الألم شديد جداً يصبح المريض هزيلاً ومتجففاً لعدم قدرته على الأكل أو الشرب .. كما قد يبدو متسخاً وذقنه غير حليقة خشية بدء التوب .
الاستقصاءات :
C T ضروري لنفي وجود كتلة في الزاوية الجسرية المخيخية في الحفرة الخلفية ..
التشخيص التفريقي :
ألم مثلث التوائم مميز لكن يجب أن يفرق عن :
الألم الوجهي غير النموذجي
ألم الأسنان مثل خراج الأسنان أو سوء الإطباق
ألم مفصل الفكي الصدغي
الألم بعد داء المنطقة
cluster headacke
العلاج :
تدبير المرضى الذين لديهم ألم مثلث التوائم يتضمن استعمال عدد من الطرق العلاجية تتضمن :
الأدوية .
الإجراءات الموضعية فوق الفروع المحيطة للعصب الخامس .
الإجراءات عبر الجلد تشمل عقدة غاسر أو الجذور خلف غاسر .
إجراءات حج الحفرة الخلفية .
التخضيب بالكحول : استطباباته :
لمعرفة مدى فائدة المريض من العمل الجراحي .
تسكين الألم .
يستخدم للمرضى المسنين ليتابعوا حياتهم بهدوء .
يجب أولاً التجربة بالمخدر الموضعي خلال 24 – 72 ساعة يتم الحقن بعدها بالكحول الكمية (0.5 مل )ويمكن تكرار الحقن بعد 72 ساعة إذا لم يهدأ الألم
المحاذير :
شلل أعصاب قحفية إذا وصل الكحول إلى قاعدة الجمجمة
الاختلاطات :
1- خدر ونمل 2- شلل ا لمستقيمة الوحشية للعين 3- ورم دموي أو تخثر 4- التهاب
1ً- العقاقير : Drugs
Corbamazepine (Tegretol )
يخفف الألم بشكل مبدئي عند عدد كبير من المرضى وقد نضطر إلى إعطاء (200 ملغ) 4 – 5 مرات يومياً للسيطرة على الألم .
لكن المرضى قد لا يتخلصون من الألم ويحتاجون إلى معالجة أخرى ... إضافة إلى ذلك فإن العديد من المرضى لا يستطيعون تحمل ألآثار الجانبية للدواء التي تحدث في الجرعات العالية اللازمة للسيطرة على الألم .. وأهمها : وسن ، دوخة ، غثيان ، إقياء ...
الاختلاطات الدموية تعزى إلى إخماد نقي العظم ولكنها نادرة .
- العقاقير الأخرى المفيدة :
Clonazepam ,Baclofen , phenytoin
بالرغم من أنها ليست بنفس الفعالية .
2ً- الإجراءات التي تشمل الفروع المحيطية للعصب مثلث التوائم :
قطع العصب تحت الحجاج أو فوق الحجاج يمكن أن يجري لكن بشكل غير شائع .. لأن الألم كثيراً ما يعود ويحتفظ بهذا ألإجراء للمرضى المسنين ..
3ً – التخثير الحراري عبر الجلد : Percutaneous thermocoagulation
إن التخثير الحراري للجذيرات خلف عقدة غاسر أو للعقدة يسبب تسكين في مناطق مختارة في مناطق توزع العصب مثلث التوائم ..
هنا تدخل إبرة عير الجلد تحت التنظير الشعاعي عير الثقبة البيضية إلى العقدة والجذور العصبية تماماً خلف العقدة في جوف ميكل Meckel,s cave
تنبه الجذيرات العصبية والعقدة بالتيار radiofrequency الذي يسبب غياب مختلف الإحساسات الألمية مع المحافظة على حس اللمس السطحي
بالمقابل يمكن حقن الغليسرول glycerol ضمن جوف ميكل ذلك لغسل الجذيرات خلف عقدة غاسر ..
بالرغم من وجود نجاح عالي بدئي لهذا الإجراء في تخفيف الألم ، إلا أنه يمكن أن يحدث خدر وجهي ونمل .. ويمكن أن ينكس الألم مجدداً ..
يمكن إعادة الإجراء عندما ينكس الألم أو يمكن استخدام العلاجات الأخرى .
4ً- حج الحفرة الخلفية :
قطع العصب كلياً أو جزئياً :
قطع جذر مثلث التوائم إما بواسطة حج الحفرة الخلفية أو بالمداخلة على الحفرة المتوسطة (عملية Fraziers) يعتبر إجراءاً شائعاً من أجل ألم مثلث التوائم فيما مضى لكنه الآن مهمل
قطع العصب يسبب نمل وجهي ... ومعدل المراضة عالٍ بعد العملية سيما إذا أصيب الفرع العيني المغذي للقرنية .